Contactformulier

Geboortedatum

Straat + huisnummer

Postcode

Plaatsnaam

Telefoonnummer

Bericht

Waarom wil je een nieuwe registratieset ontvangen?

Wil je hieronder aangeven waarom je een nieuwe set nodig hebt (bijv niet ontvangen) en of je alleen wattenstaafjes nodig hebt of een gehele nieuwe registratieset.

Wil je ons laten weten waarom je je wilt uitschrijven?

Matchis werkt hard aan het vergroten van het aantal stamceldonoren. Daarom zijn we benieuwd waarom je je wilt uitschrijven als stamceldonor. Je hoeft hier geen antwoord op te geven, maar mocht je ons willen helpen om ons werk nog beter te doen, dan ontvangen we graag je reden.

Jouw medische vraag

Geef hieronder zoveel mogelijk informatie. Denk bijvoorbeeld aan medicatiegebruik, klachten, eventuele behandelingen bij arts of specialist etc.

Welke gegevens wil je aan laten passen?

Wist je dat je in ons donorportaal je eigen gegevens kan inzien én aanpassen? www.matchis.nl/donorportaal

Wil je hieronder de oude en de nieuwe gegevens vermelden?

Uitgerekende datum

Wil je hieronder aangeven wat je uitgerekende datum is?

Jouw vraag over het inloggen in het donorportaal

Jouw vraag over je status als stamceldonor

Wist je dat je in ons donorportaal je eigen gegevens kan inzien én aanpassen? Je vindt hier ook de status van jouw registratie. www.matchis.nl/donorportaal

Wat voor promotiemateriaal wil je aanvragen?

Geef hieronder aan hoeveel en wat voor soort promotiemateriaal (posters, flyers etc) je graag zou willen ontvangen.

Organiseren van een event/activiteit

Wil je hieronder aangeven wat je graag zou willen organiseren? Geef hier zoveel mogelijk info bij, denk bijvoorbeeld aan wat voor soort evenement, locatie, hoeveel mensen verwacht je etc.